"Анкета для родителей" 1 класс

Сведение о ребёнке

1.Фамилия_____________________Имя____________________Отчество____________________

2.Дата рождения ___________________

3.Гражданство_______________

4. Номер страхового полиса (СНИЛС) (например: 161-481-820-75)________________________________

5. Номер свид. о рождении (например: II БА №67904) кем и когда выдан____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

6. Полис мед.страх,  (серия, №, страховая компания,дата)_________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Адрес, где прописан ребёнок_______________________________________________________

    Адрес, где проживает ребёнок______________________________________________________

8. Телефон сотовый_________________________домашний___________________

9. Состояние здоровья (хронические и частые заболевания)______________________________

10. Есть ли пищевые аллергии у ребенка?______________________________________________

Информация о семье

1. Семья:    полная__________                                            неполная___________

2. Сведения о матери:

а) фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

____________________________________________________________________________

б)дата рождения________________

в)место работы, должность______________________________________________________

______________________________________

г) телефоны: рабочий____________________

                     сотовый_____________________

д) образование: средние____   среднее профессиональное _________   высшее______

е) другие сведение: пенсионер – по выслуге лет, по старости, инвалид – группа и т.д

_____________________________________________________________________________

3. Сведения о отце (отчиме):

а) фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

б)дата рождения_________________

в)место работы, должность______________________________________________________

______________________________________

г) телефоны: рабочий____________________

                     сотовый_____________________

д) образование: средние____   среднее профессиональное _________   высшее______

е) другие сведение: пенсионер – по выслуге лет, по старости, инвалид – группа и т.д

_____________________________________________________________________________

4. Количество детей в семье_______

Напишите, пожалуйста, имя каждого ребёнка, возраст, если учится – укажите школу и класс или учебное заведение____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Условия проживания семьи: собственная квартира_________  аренда________

6. Доход семьи: высокий______ средний_____

                          ниже величины прожиточного минимума __________на человека_____

7. Какую помощь можете оказать классному учителю? ___________________________________

__________________________, школе __________________________________________

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!