Ребенок с минимальными мозговыми дисфункциями как проблема начального образования

Ребенок с минимальными мозговыми дисфункциями как проблема начального образования

Общеизвестно, что незрелый, развиваю- щийся организм наиболее чувствителен к различным вредным воздействиям и менее всего способен противостоять им. Поэтому именно дети, начиная с внутриутробного существования и включая первые годы жизни, получают много травм (в широком смысле этого слова), нарушающих их раз- витие. В то же время благодаря достижени- ям современной медицины количество де- тей, погибающих в младенческом возрасте, за последние 10–15 лет существенно сокра- тилось. Медики вполне справедливо счита- ют свою помощь эффективной, так как дети живут и в основном нормально развивают- ся физиологически. Однако ничто не про- ходит бесследно. И если физическое разви- тие и общая жизнедеятельность ребенка достаточно быстро нормализуются, то на- рушения и отклонения в работе мозга оста- ются еще надолго. Они менее очевидны (не- которые с трудом диагностируются), почти не осложняют повседневную бытовую жизнь ребенка, имеют относительно обра- тимый характер и поэтому относятся к раз- ряду легких нарушений под общим назва- нием минимальные мозговые дисфункции (ММД). Сегодня именно эти нарушения становятся массовыми. По данным обсле-

дования школ и детских садов, в Санкт-Пе- тербурге у 35–40 % детей отмечаются раз- личные отклонения в созревании и функ- ционировании нервной системы, в Нижнем Новгороде — у 60 %, а в таких экологически неблагополучных городах, как Кириши и Череповец, — у 70–80 %. Следует признать, что это не только проблема нашей страны. Развитые страны столкнулись с нею на де- сятилетия раньше нас и тоже не сразу суме- ли оценить ситуацию. Дело в том, что серь- езные нарушения в созревании и развитии мозга, а также причины, приводящие к это- му, в основном хорошо известны и описа- ны, так как всегда находились и находятся в зоне повышенного внимания педагогов, психологов и медиков. Разрабатываются различные методы профилактики и лече- ния серьезных нарушений в созревании и развитии мозга, которые постоянно совер- шенствуются. Напротив, легкие отклоне- ния — ММД — до недавнего времени не воспринимались как острая проблема. Воз- можно, еще одной причиной недостаточ- ности разработанности этого вопроса явля- ется ее междисциплинарный характер. Проблемы воспитания и обучения ребенка с ММД относятся к разряду пограничных медико-социальных проблем, требующих

комплексного подхода и решения. Как бу- дет показано далее, психолого-педагогичес- кий аспект этой проблемы не менее сущест- вен, чем медицинский.

Невозможно перечислить все причины, по которым рост и созревание мозга могут быть нарушены. В этой связи важным ока- зывается то, что легкие нарушения в дея- тельности мозга, независимо от того, чем они были вызваны, имеют практически одинаковую «внешнюю» картину проявле- ния. Возможно, именно в связи с этим их объединяют в общую группу легких мозго- вых дисфункций, хотя картина глубинных анатомо-физиологических нарушений мо- жет отличаться существенным разнообра- зием. Для характеристики этой «сборной» группы можно предложить следующее оп- ределение. Минимальные мозговые дис- функции — это наиболее легкие формы це- ребральной патологии, возникающие вслед- ствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стертую неврологическую симптоматику и специфичные отклонения в поведении (двигательную расторможенность, неуп- равляемость, невнимательность). ММД от- носят к категории функциональных нару- шений, обратимых и нормализуемых по ме- ре роста и созревания мозга в благоприят- ных условиях.

Очевидно, что предлагаемое определе- ние ММД не является медицинским диаг- нозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация факта наличия таких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить для того, чтобы начать лечение. В этом состоит медицинский аспект проблемы. Для психо- лога неврологический дефект ребенка выс- тупает как данность, с которой он сделать ничего не может (да и не должен). Однако суть этого дефекта необходимо понять, что- бы осознать возможные последствия его от- рицательного влияния на развитие психи- ческих процессов и поведение ребенка в це- лом, принять меры для их предупреждения и минимизации.

Если обратиться к достаточно обшир- ной литературе, посвященной ММД, то можно увидеть, что при описании этого де- фекта он постоянно тесно связывается со

значительным комплексом психологичес- ких дефектов, настолько тесно, что ММД уже начинает ассоциироваться с задержкой психического развития (ЗПР) и психопати- ями или причиной их появления у ребенка (особенно с началом обучения в школе). Дело в том, что в невропатологии ММД не выступает в качестве серьезного дефекта. Детей с легкими функциональными откло- нениями уже в возрасте одного-двух лет снимают с диспансерного учета, и, если ро- дители не проявляют беспокойства, врачи больше такими больными не занимаются. Ребенок взрослеет, а дефект остается, пос- тепенно обрастая вторичными отклонения- ми в психическом развитии. С началом обу- чения в школе этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге ребенок попадает или к дефектологу, или психиатру, или обо- им специалистам одновременно. Они и описывают целостно тот комплекс отклоне- ний, с которым им приходится работать. А поскольку к психиатрам и дефектологам у нас попадают уже в самом крайнем случае, то и описания этих случаев выглядят впе- чатляюще, выводы также делаются самые неутешительные, но вполне объективные: коррекция запущенных отклонений оказы- вается очень сложной, а часто практически невозможной. В итоге складывается впе- чатление, что дети с ММД обязательно имеют ослабленные память и внимание, сильно отстают в интеллектуальном разви- тии, плохо обучаемы, хронически не успе- вают в школе, страдают неврозами, трудно- излечимыми энурезом, тиками, заиканием, склонны к девиантному поведению и асо- циальным поступкам; они нуждаются в спе- циальном попечении и коррекционном обу- чении, держать их в общеобразовательных школах просто негуманно (С.Д. Забрамная, А.Н. Корнев, В.И. Лубовский и др.).

Сразу хотелось бы сказать о несогласии с такими выводами. На самом деле ММД не является препятствием к обучению не толь- ко в общеобразовательной школе, но и в гимназии, а впоследствии и в вузе. В этих случаях требуется соблюдение определен- ного режима труда и отдыха и проведение с ребенком системы специальных коррекци- онно-развивающих занятий. В результате растущий мозг оказывается в состоянии

постепенно выйти на нормальный уровень функционирования. У большинства детей с ММД при соответствующем образе жизни и режиме обучения к V–VI классу работа мозга полностью нормализуется. Однако при резком возрастании учебных нагрузок или после тяжелых заболеваний отдельные симптомы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства внимания и са- моуправления) могут проявляться у детей и в старших классах, хотя проводившиеся ранее неврологические обследования сви- детельствовали о полном излечении. Но во- зобновившиеся проявления ММД после восстановления здоровья и нормализации образа жизни исчезают сами.

Ребенка, имеющего легкие функциональ- ные нарушения в работе мозга (ММД), отли- чает от нормально развивающихся детей:

•             быстрая умственная утомляемость и

сниженная умственная работоспособ- ность (при этом общее физическое утомление может полностью отсут- ствовать);

•             резко сниженные возможности самоуп-

равления и произвольной регуляции в любых видах деятельности (невозмож- ность сдержать обещание, составить план и следовать ему и пр.);

•             существенная зависимость деятельнос-

ти (особенно умственной) от характера внешней социальной активации (от вя- лости, сонливости в одиночестве до двигательной расторможенности, хао- тичности, полной дезорганизации дея- тельности в многолюдной шумной обс- тановке);

•             выраженные нарушения в деятельнос-

ти (в том числе и умственной) при эмо- циональной активации (не только от- рицательной, но и положительной);

•             значительные сложности в формирова-

нии произвольного внимания (неус- тойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, отсутствие распределе- ния, проблемы с переключением в за- висимости от преобладания лабиль- ности или ригидности);

•             снижение объема оперативной памяти,

внимания, мышления (ребенок удер- живает в уме и оперирует довольно ог- раниченным объемом информации);

•                             и перехода информации из кратковременной памяти в долговре- менную;

•             неполная сформированность зритель-

но-моторной координации (дети до- пускают разнообразные ошибки и не- точности при оперативном переводе визуальной информации в двигатель- но-графический аналог, т.е. при списы- вании и срисовывании не замечают не- соответствий даже при последующем сравнении);

•             изменение временной протяженности

рабочих и релаксационных циклов в деятельности мозга.

На этой последней характеристике сле- дует остановиться подробнее, так как она практически не описана, но имеет важное значение для понимания особенностей по- ведения детей с ММД.

Как известно, в норме мозг человека привыкает работать в «суточном» ритме, для которого характерны активность в тече- ние дня и релаксация ночью. При накапли- вающемся утомлении (в результате болез- ни, усталости, монотонной работы) общий ритм функционирования мозга несколько меняется: рабочие циклы могут сокращать- ся до 30–40 минут и перемежаться 10–15-се- кундными релаксационными паузами, во время которых мозг, непроизвольно «от- ключившись», отдыхает, восстанавливает работоспособность. Каждый из нас может легко вспомнить подобные периоды непро- извольной релаксации. Например, читая книгу в состоянии переутомления, иногда мы замечаем, что отключились и не пони- маем, о чем идет речь. Мы «поднимаемся» глазами выше по тексту и не узнаем прочи- танного. Следовательно, в релаксационные периоды «внешняя» деятельность может продолжаться (ведь мы продолжали «чи- тать»), однако при этом она не осознается и ее результаты нигде не фиксируются и не запоминаются.

При ММД дети страдают хронической энергетической недостаточностью, поэтому их мозг постоянно функционирует в состо- янии, близком к «переутомлению». В ре- зультате рабочие циклы их мозга сокраща- ются до 5–10 минут, а релаксационные пау- зы увеличиваются до 3–5 минут и более. В

течение урока такой ребенок может 4–5 раз отключиться, но в периоды релаксации

«внешняя» деятельность не прерывается, а продолжает совершаться автоматически и не осознается. В это время ребенок не вос- принимает, что ему говорят, хотя кажется внимательно слушающим. Своих «отклю- чений» ребенок не замечает и может не осознавать, пока у него не начнет формиро- ваться саморефлексия (период младшего подросткового возраста, V–VII классы). Если в состоянии релаксации ребенок про- должает писать, то результат его работы квалифицируется как дисграфия, так как прочесть написанное оказывается невоз- можно. От классических дисграфиков дети с ММД отличаются тем, что в их работах периодически встречаются грамотно напи- санные куски текста. Кроме того, у таких учащихся в начале работы ошибок значи- тельно меньше, чем в конце.

Во время релаксационных пауз дети мо- гут продолжать общаться и разговаривать, но оказываются не в состоянии вспомнить свои высказывания. Они могут сказать гру- бость и пребывать в полной уверенности, что ничего подобного не говорили. Ребенок может взять ручку со стола соседа, поло- жить к себе в карман и не знать, что она там лежит. Он клянется, что ничего не брал, в подтверждение своих слов с готовностью выворачивает карманы и с удивлением смотрит на ручку, не понимая, как она там оказалась. Он может толкнуть или ударить кого-то и не помнить этого. Слушая обвине- ния в свой адрес, дети с ММД вполне искре- нне клянутся, что не говорили, не кричали, не толкали и т.д., и это вызывает еще боль- шее возмущение окружающих. Так как сви- детелей проступков много, таких детей час- то начинают считать врунами, хулиганами и воришками. А они приходят к убеждению, что окружающие несправедливы к ним, им начинает казаться, что весь мир ополчился против них. Невротизация или защитная аг- рессия часто становится следствием подоб- ного развития событий. Маленькие дети с ММД не бывают агрессивными, их грубость обычно является реакцией на аналогичное обращение взрослых. Они просто возвраща- ют взрослому «той же монетой», так как не умеют контролировать свои действия. Если

жизнь заставляет их постоянно защищать- ся, то к подростковому возрасту многие из них становятся агрессивными. Довольно часто бывает так, что деятельность мозга нормализуется, а «патология» характера, недоверчивость, озлобленность остаются на всю жизнь.

Отключения при ММД следует отли- чать от «стертых» эпилептических присту- пов. Разница состоит в том, что при ММД ребенок продолжает действовать, а при эпилепсии деятельность прекращается, че- ловек замирает, может упасть, хотя и не всегда доходит до полноценного припадка. При эпилепсии человек не отвечает, не реа- гирует на обращения и не помнит, что с ним было во время приступа, даже если тот не носил классического развернутого характе- ра. К сожалению, при общении с родителя- ми ребенка с ММД в большинстве ситуа- ций невропатологи все чаще начинают по- дозревать эпилепсию и назначать соответ- ствующее радикальное лечение, чтобы как можно раньше остановить развитие болез- ни. В результате такого лечения поведение ребенка с ММД фактически не меняется к лучшему, а здоровье значительно разруша- ется. Сложность объективной диагностики состоит в том, что даже на эхоэнцефало- грамме больного эпилепсией не всегда ре- гистрируются характерные «застойные» участки электрической активности (только при приближающихся приступах или в сос- тоянии крайнего физического утомления, после хронического недосыпания), поэтому врачи предпочитают перестраховаться и начать лечение, если наблюдаются хоть ка- кие-то намеки на это тяжелое заболевание.

ММД необходимо также отделять от неврозов и психопатий, которые конечно же гораздо легче развиваются на базе ММД, но ни в коем случае не являются ее следствием. Основные причины неврозов и психопатии достаточно хорошо описаны в литературе (Ю.А. Александровский, В.М. Астапов, М.И. Буянов, Ю.Г. Демья- нов, А.И. Захаров, В.В. Лебединский и др.). По данным Ю.А. Александровского, у 30 % больных неврозами имелись в детстве различные функциональные от- клонения в деятельности нервной систе- мы (которые можно отнести к категории

ММД), но у 70 % — ничего подобного об- наружено не было. По данным обследова- ний Л.А. Ясюковой, также более 80 % де- тей с ММД не страдают неврозами, не имеют повышенной тревожности или ка- ких-либо патологических отклонений в эмоционально-личностном развитии. Но на фоне невроза процесс нормализации работы мозга приостанавливается, может происходить явное нарастание дезоргани- зации и ухудшение состояния.

В целом анализ психолого-педагогичес- кой и медицинской литературы, посвящен- ной проблемам развития детей с ММД, поз- воляет сделать следующие важные выводы. В дошкольном возрасте только по поведен- ческим проявлениям очень сложно (прак- тически невозможно) отделить детей с ММД от обычных, но просто утомляемых, неорганизованных, отвлекаемых, каприз- ных, повышенно подвижных детей. В до- школьный период дети с ММД могут не иметь никаких особых проблем в развитии, связанных с их дефектом. Им свойственны те же самые проблемы, что и всем осталь- ным дошкольникам. Дошкольная жизнь ре- бенка с ММД может протекать вполне бла- гополучно (так чаще всего и оказывается). При этом ни родители, ни окружающие мо- гут даже не подозревать о его физиологи- ческом дефекте, относя некоторые отклоне- ния в поведении ребенка (если они наблю- даются) к недостаткам воспитания. Однако ситуация резко меняется с момента поступ- ления в школу. С первого дня повышенные требования начинают предъявляться имен- но к тем свойствам, которые у детей с ММД нарушены или не сформированы. Недос- татки внимания, оперативной памяти, по- вышенные отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления — все эти неустранимые характеристики пер- вичного дефекта начинают играть роковую роль в судьбе детей: они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.

Как мы уже отмечали, специфика ин- теллектуальной деятельности этих детей состоит в цикличности. Время, в течение которого они могут произвольно продук- тивно работать, очень незначительно и мо- жет не превышать 5–10 минут, по истече-

нии которых дети теряют контроль над умственной активностью. Какое-то время мозг «отдыхает», накапливая энергию и си- лы для следующего рабочего цикла. Затем умственная активность восстанавливается, и ребенок опять может продуктивно рабо- тать в течение 5–10 минут, после чего мозг снова «отключается» и произвольное уп- равление интеллектуальной активностью оказывается невозможным. Если интеллек- туальная работа ребенка хорошо организо- вана, продумана и распределена так, что осуществляется только в эти активные пе- риоды, то обучение проходит очень эффек- тивно. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длиннее время отдыха (пока не наступает полное истощение). Тогда для восстановле- ния умственной работоспособности бывает необходим сон. Поэтому мы предлагаем после второго урока проводить час релакса- ции, когда под наблюдением педагога-пси- холога или социального педагога дети име- ют возможность расслабиться и отдохнуть под музыку или даже поспать (наша совмест- ная длительная работа с педагогическим коллективом школы № 99 г. Волгограда подтверждает эффективность таких релак- сационных пауз).

Современная катастрофическая ситуа- ция в начальной школе связана с резко воз- росшим числом детей с ММД. Трудно по- нять, почему система школьного обучения остается неизменной, в то время как психо- физиологические особенности более чем у 40 % детей, поступающих в школу, значи- тельно изменились. Поскольку основные изменения, происшедшие с детьми, отно- сятся к области формально-динамических характеристик, необходимо преобразова- ние аналогичных сторон системы обучения: изменение общего режима, форм и методов организации урока, изложения материала. Если после второго урока учащимся пре- доставляется час релаксации, который соп- ровождается завтраком и прогулкой, то и на последующих двух уроках они сохраняют такую же работоспособность, как на пер- вых. В обычном же режиме обучения дети с ММД к третьему (а тем более четвертому) уроку полностью перестают что-либо восп- ринимать.

Качество обучения детей с ММД значи- тельно возрастает при использовании груп- повых методов работы на уроке, которые не требуют от учащихся соблюдения абсолют- ной тишины, строгой дисциплины, что для них труднодостижимо, а, напротив, предос- тавляют возможность поговорить, обсудить решение или ответ.

Выводы, что дети с ММД не успевают в школе из-за большого объема и слишком высокого уровня сложности общеобразова- тельных программ, мы считаем несостоя- тельными. Практическая работа с данной категорией младших школьников убеди- тельно показывает, что ММД не накладыва- ет каких-либо ограничений на интеллекту- альное развитие. И дошкольное детство это прекрасно подтверждает. До школы ребенок с ММД живет и «обучается» в том ритме, который свойствен работе его мозга и нерв- ной системы. Поэтому отставания в интел- лектуальном развитии обычно не происхо- дит. Случаи одновременного выявления у ребенка ММД и задержки психического развития показывают, что дело тут не столь- ко в ММД, сколько в отсутствии минималь- ного внимания со стороны родителей. Если ребенок растет в благополучной семье и его воспитанию уделяется много внимания, то уровень интеллектуального развития ребен- ка может быть и высоким. Однако в школе и у него начнутся проблемы. Незнание, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозга и неумение создать ему соотве- тствующий режим обучения и жизни в це- лом, порождает обвальное нарастание проб- лем в начальной школе.

Мы видим решение проблемы повыше- ния эффективности образования детей, имеющих ММД, в создании в образова- тельном учреждении комплексного психо- лого-педагогического сопровождения обуча- ющихся, целью которого является обеспе- чение нормального развития ребенка (в соответствии с нормой развития в соответ- ствующем возрасте).

Задачи психолого-педагогического соп- ровождения:

•             предупреждение возникновения проб-

лем развития ребенка;

•             помощь (содействие) ребенку в реше- нии актуальных задач развития, обуче-

ния, социализации (учебные трудности, проблемы с выбором образовательного и профессионального маршрута, нару- шения эмоционально-волевой сферы, проблемы взаимоотношений со сверст- никами, учителями, родителями);

•             психологическое обеспечение образо-

вательных программ;

•             развитие психолого-педагогической компетентности (психологической культуры) учащихся, родителей, пе- дагогов.

Виды (направления) работ по психолого- педагогическому сопровождению: социаль- но-психологическая профилактика; медико- психолого-педагогическая диагностика (ин- дивидуальная и групповая); консультирова- ние всех участников образовательного процесса (индивидуальное и групповое); кор- рекционно-развивающая работа (индиви- дуальная и групповая); психологическое просвещение и образование (формирова- ние психологической культуры, развитие психолого-педагогической компетентности учащихся, администрации образовательных учреждений, педагогов, родителей); медико- психолого-педагогическая экспертиза (обра- зовательных и учебных программ, проектов, пособий, образовательной среды, професси- ональной деятельности специалистов обра- зовательных учреждений).

Задачи психолого-педагогического соп- ровождения на разных ступенях образования различны и должны быть конкретизированы с учетом возрастных особенностей обучаю- щихся. Дошкольное образование — ранняя диа- гностика и коррекция нарушений в разви- тии, обеспечение готовности к школе. На- чальная школа — определение готовности к обучению в школе, обеспечение адаптации к школе, повышение заинтересованности школьников в учебной деятельности, разви- тие познавательной и учебной мотивации, развитие самостоятельности и самоорганиза- ции, поддержка в формировании желания и

«умения учиться», развития творческих спо-

собностей. Основная школа — сопровождение перехода в основную школу, адаптации к но- вым условиям обучения, поддержка в реше- нии задач личностного и ценностно-смысло- вого самоопределения и саморазвития, по- мощь в решении личностных проблем и

проблем социализации, формирование жиз- ненных навыков, профилактика неврозов, помощь в построении конструктивных отно- шений с родителями и сверстниками, профи- лактика девиантного поведения, наркозави- симости. Старшая школа — помощь в про- фильной ориентации и профессиональном самоопределении, поддержка в решении эк- зистенциальных проблем (самопознание, по- иск смысла жизни, достижение личной иден- тичности), развитие временной перспекти- вы, способности к целеполаганию, развитие психосоциальной компетентности, профи- лактика девиантного поведения, наркозави- симости.

При этом особое внимание необходимо уделять переходным этапам в развитии и образовании детей, что предполагает выде- ление уровней сопровождения. Уровень класса (группы): здесь ведущую роль играют учителя и классный руководитель, обеспе- чивающие необходимую педагогическую поддержку ребенку в решении задач обуче- ния, воспитания и развития. Основная цель их деятельности — развитие самостоятель- ности в решении проблемных ситуаций, предотвращение дезадаптации ребенка, воз- никновения острых проблемных ситуаций. Специалисты (педагог-психолог и социаль-

ный педагог) выполняют консультативную, организационно-методическую и оценочно- корректирующую функции. Уровень учреж- дения: на данном уровне работа ведется пе- дагогом-психологом, учителем-логопедом и социальным педагогом в комплексе в усло- виях единой психолого-педагогической службы образовательного учреждения или центра «Здоровье». В состав центра могут входить врачи, учителя физкультуры и пе- дагог-организатор. На данном уровне кро- ме традиционных направлений психолого- педагогического сопровождения также реа- лизуются профилактические программы, охватывающие значительные группы уча- щихся, осуществляется экспертная, кон- сультативная, просветительская работа с администрацией и учителями.

Необходимо также помнить, что с воз- растом теряется возможность пластичного изменения состояния ребенка и, следова- тельно, возможности компенсации и кор- рекции уменьшаются. Как правило, это вре- мя ограничивается первыми пятью-шестью годами обучения ребенка в школе. Эти вре- менные рамки определяют ценность и зна- чимость психолого-педагогического сопро- вождения учебно-воспитательного процес- са в начальной школе.